DRA. MARÍA DE LA CALLE

Dra. María de la Calle

Dra. María de la Calle

Jefa de Sección de Tocología y Alto Riesgo y Obstetricia Médica / Jefa de la Unidad de Infecciones Perinatales en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario La Paz. Profesora de la Escuela Nacional de Matronas. Profesora Asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.

1. FCMV¿Qué papel deben tener los ginecólogos/matronas respecto al CMV (citomegalovirus)?

Dra.: Lo primero que deben hacer es conocer qué es el CMV, pues para muchos de ellos es un virus desconocido. Saber cómo se previene, cómo se transmite, qué daños puede causar en la madre y sobre todo en el feto. Es necesario formar a todos los sanitarios que lleven embarazadas (ginecólogos, matronas e incluso médicos de atención primaria) sobre la importancia del CMV durante la gestación. Asimismo es importante que apreandan a interpretar una serología de CMV con sus anticuerpos IgG, IgM y avidez pues de lo contrario pueden asustar a las gestantes en exceso cuando se trata de una infección pasada o minimizar el riesgo de la infección ante una infección reciente.Conocer la historia natural del virus es importante para el manejo de esta infección.

 

2. FCMV: La mayoría de las mamás con hijos nacidos con CITOMEGALOVIRUS congénito no fuimos informadas durante nuestro embarazo de los riesgos de contraer ese virus y mucho menos de las medidas de higiene que reducen enormemente las probabilidades de contagio (ni en sanidad pública ni privada), ¿considera que hay desinformación por parte de la comunidad ginecológica?

Dra.: Existe un deconocimiento enorme tanto por parte de ginecólogos, matronas como médicos de familia como he dicho anteriormente. Eso hace que no sepan cómo manejar los casos de madres infectadas y den información errónea.

Lo primero que hay que hacer es cribar de CMV a todas las gestantes, ya que se trata de la infección perinatal más prevalente. Posteriormente a todas aquellas embarazadas que no estén inmunizadas hay que darles información de cómo prevenir la infección. Las que ya están inmunizadas (cerca de un 65% de las gestantes) no tendrían que hacer profilaxis y no vivir asustadas todo el embarazo con miedo a besar a sus hijos o compartir con ellos vasos, cucharas etc… Pero para eso primero hay que hacer un cribado a todas las embarazadas en el primer trimestre d embarazo, aunque creo que lo idóneo sería hacerlo antes de la gestación para ir informando de todo.

3. FCMV:Las futuras mamás que conocen Familias CMV o casos a través de personas cercanas y piden el cribado de CMV en los controles rutinarios de embarazo tanto a ginecólogos como a matronas en muchas ocasiones se niegan a realizarlos alegando que “como no tiene cura mejor no saberlo”. ¿Qué opina de estas actuaciones?

Dra.: Para eso un sanitario tiene que estar en continua formación y actualización de las nuevas técnicas diagnósticas asi como de los tratamientos que se están administrando en madres y fetos infectados por CMV.

Actualmente las embarazadas acceden con mucha facilidad a todo tipo de información a través de internet lo que les permite tener un amplio conocimiento de cualquier tema. El sanitario tiene la obligación, no sólo de estar al día en el campo de la medicina, sino de remitir a la paciente a un especialista en la materia antes de emitir cualquier informacIón dudosa o errónea. Con humildad y sensatez, los médicos y matronas debemos admitir que no podemos saber de todo, y las gestantes van a entenderlo.

Las gestantes deberían estar en el derecho de pedir que les hagan una serología de CMV en el embarazo, sobre todo las que tienen niños pequeños o trabajan con niños ( maestras, pediatras etc) alegando que es la infección de origen prenatal más frecuente y que se están tratando muchos casos en España con resultados muy alentadores.

4. ¿Considera que se desinforma a las embarazadas por el temor de que se produzcan abortos masivos? ¿Por qué no hay temor en otro tipo de riesgos como son la toxoplasmosis, espina bífida, Síndrome de Down que si se incluyen en los cribados trimestrales y tampoco tienen cura?

Dra.: En primer lugar creo que nunca debemos tratar de imponer nuestras creencias éticas ni religiosas a las pacientes. Debemos informarlas con obejtividad y luego respetar y apoyar la decisión que tomen, tanto para el cribado de CMV como de Sd. De Down, etc. El temor de algunos sanitarios a los abortos masivos puede deberse, primero, a que piensen que la realización de una amniocentesis para diagnosticar el CMV en el bebé, produce abortos (cuando sólo ocurre en menos de un 0,1%) o segundo porque si el feto está infectado por CMV no existe ningún tratramiento (cuando sí hay opciones terapúeticas). Incluso hay algunos sanitarios que piensan que algunos padres pueden interrumpir la gestación sólo por tener una confirmación en sangre materna d ela infección por CMV. Cuando hoy en día la gran mayoría de los padres se informan a través de sociaciones, redes sociales, internet o pidiendo segundas opiniones antes de tomar una decisión tan drástica como abortar. En definitiva, estos temores se deben a la desinformación que suele tener el obstetra o matrona sobre la infección por CMV, no siendo así para el resto de complicaciones mencionadas. De igual manera, me he encontrado parejas que vienen a la consulta con una infección por CMV y cuyo ginecólogo o matrona les ha recomendado abortar aún antes de tener una amniocentesis diagnóstica….o tras una amniocentesis positiva para CMV sin anomalías en la ecografía.

Sinderamente creo que los médicos debemos ser sensatos y razonables ne la información que damos a nuestras pacientes, sin ser alarmistas pero tampoco paternalistas.

5. FCMV: Cuando a una mujer embarazada se le hace seguimiento de CMV en el embarazo y aparece una primoinfección en la primera analítica trimestral, ¿cuál es el proceso o protocolo en ginecología?

Dra.: Primero valoramos la titulación de la IgG y la IgM así como es imprescindible conocer la avidez. También es importante saber cuándo se hizo esa serologia pues no es lo mismo en la semana 5 de embarazo que en la semana 12 ( al final del primer trimestre).

Según nuestro protocolo:

  • Primer escenario: -Si tiene IgG+, IgM + y baja avidez se trata de una infección reciente en la ñultimas 12 semanas.Se puede completar el estudio con carga viral en sangre y orina. Se realiza una ecografía morfológica en semana 16 on una nueva serologia de CMV y una amniocentesis entre las semana 20-21.

A los fetos infectados se les hace neuronografia cada 4 semanas y rseonancia magnética en la semana 28.

Se permite el parto vaginal y se intenta llegar hasta el final del embarazo, pues de lo contrario tendriamos un rceién nacido prematuro e infectado, y el pronóstico empeoraría.

  • Segundo escenario: Si tiene IgG+ , IgM+ y alta avidez, puede ser una infección pasada hace más de 12 semanas o una reactivación. Se pide carga viral en sangre y orina y una ecografía en semana 16. Si ambas pruebas son negativas no se realiza amniocentesis. Se hace control ecográfico cada 4 semanas.

Si la carga viral en sangre es detectable o hay lesiones ecográficas se realiza una maniocentesis en las semanas 20- 21 de embarazo y el protocolo es similra al expuesto previamente.

 

6. FCMV: Cuando se realiza la amniocentesis y se confirma que el feto ha sido infectado existe un tratamiento que puede reducir la carga viral y frenar los posibles daños que el CMV produce en el feto, ¿nos puede explicar en qué consiste?

Dra.:

  • Si la amniocentesis en negativa para CMV, se hace un control ecográfico mensual al nacimiento. Se envía orina del recién nacido para descartar definitivamente la infección porque están descritos hasta un 5% de falsos negativos en la amniocentesis.
  • Si la amniocentesis es positiva para CMV, se administra un ciclo de gammglobulina hiperinmune IV. La gestante ingresa en el hospital de día por la mañana y se marcha a casa por la tarde. Tiene que firmar un consentimiento informado para este tratamiento. No hemos observado hasta el momento efectos secundarios a esta terapia.
  • Si en la amniocentesis la carga viral es alta > 105 y/o existen alteraciones fetales en la ecografía ( calcificaciones, ventriculomegalias,etc) se adminitra también valaciclovir 2 gramos cada 6 horas hasta el parto. Este antiviral se tolera muy bien.
  • Si a lo largo del embarazo progresan las lesiones fetales existentes o aparecen lesiones nuevas, administramos otro ciclo de gammaglobulina hiperinmune IV.Este tratamiento se puede administrar como mucho cada 3-4 semanas. Lo normal es que las gestantes solo reciban un ciclo, pero hemos tenido algunas que han recibido dos, tres y hasta una embarazada recibió cuatro ciclos ante la aparición de nuevas lesiones cerebrales…y hoy su hija está asintomática.

 

7. FCMV: Todas las familias que conocemos en la asociación y que han tomado el tratamiento durante el embarazo hablan muy positivamente ¿Qué eficacia tiene? ¿Qué estudios hay al respecto?

Dra.: Hay múltiples estudios que confirman la eficacia del tratamiento con gammaglobulina GHI IV. Los primeros estudios se publicaron en el New England Journal of Medicine por el Prof. G. Nigro de Italia, en el año 2005 y demostraba tales diferencias entre los recién nacidos tratados intrauterinamente y los no tratados que varios paises empezaron a utilizar este tratamiento. Incluso la escuela japonesa admnistra este tratamiento a través del cordón umbilical o inyectándolo en el líquido amniótico para que el feto lo degluta consiguiendo disminuir las lesiones cerebrales y el crecimiento intrauterino retardado de los fetos.

La gammaglobulina hiperinmune ha demostrado no sólo evitar la aparición de lesiones en fetos asintomáticos (con ecogarfías normeles), sino también disminuir la progresión de alteraciones ya existentes como ventriculomegalia, placentomagalia, calcficaciones, hiperrefringencias intestinales etc.

La ecuela francesa liderada por el Prof. Y Vylle aboga por el tratamieto con valaciclovir y ha publicado varios estudios demostrando su eficacia en fetos asintomáticos o con lesiones leves del sistema nervioso central.

Nosotros actualmente utilizamos ambos tratamientos en casos de alto riesgo de desarrollar síntomas. El feto es un paciente y requiere ser tratado si está infectado y existen tratamientos que han demostrado su eficacia desde hace más de 10 años. Hemos publicado varios papers con nuestros buenos resultados en la Jourmal of Maternal Fetal and neonatal Medicine.

 

8. FCMV: En Barcelona sin embargo se desaconseja este tratamiento ¿Por qué cree que no existe consenso médico a nivel nacional acerca de valganciclovir y gammaglobulina durante el embarazo en caso de infección por CMV?

Dra.: Quizás el problema es que hay pocos estudios randomizados, que son los que verdaderamente demuestran la eficacia de un tratamiento. Y el problema es que a día de hoy es poco ético hacer estudios randomizados en fetos infectados donde a algunos se les administra placebo y a otros el tratamiento, pues los padres no lo aceptarían.

Además estos tratamientos son costosos, sobre todo la GHI y no todas las comunidades autónomas están dispuestas asumir el coste del tratamiento. Lo que yo trato de explicarles a mis compañeros de otras provincias, es que cuando en la gerencia de mi hospital (Hospital Universitario La Paz de Madrid), les expusimos los altos costes de un niño infectado y afectado por CMV, no dudaron en introduicr la GHI en la cartera de servicios del hospital.

9. FCMV: Si una familia vive en una comunidad autónoma en la cual no le dan la posibilidad de tomar el tratamiento durante el embarazo, ¿es posible derivarles a otra Comunidad como por ejemplo Madrid? ¿De qué manera se hace?

Dra.: Sí, de hecho hemos tratado pacientes de Barcelona, Bilbao y Zaragoza. Aunque hoy en día las competencias medicas están tranferidas a cada Comunidad Autónoma, si existe una terapia o una prueba diagnóstica que no ofrece una Comunidad Autonoma se puede solictar la derivación d ela paciente a otro centro d eotra Comunidad Autñonoma donde si tengan esa terapia. Eso si, la Comunidad Autónoma de la paciente corre con los gastos.

10. FCMV: Sabemos que los tratamientos durante el embarazo, así como al nacimiento son muy caros, pero genera muchos más costes las secuelas graves por CMV congénito, ¿se tiene en cuenta todas las necesidades de esos niños por la administración y las posibilidades de evitarlas con los tratamientos?

Dra.: Esa es la explicación que nosotros esgrimimos en su día para introducir la terapia con GHI en nuestro Hospital. Y eso es lo que tendrían que tener en cuenta las consejerías de sanidad de las provincias donde no se administra el tratamiento o la gerencia de cada hospital.

11. FCMV: Usted trabaja de manera estrecha con pediatras especialistas en infecciosas en relación al CMV, ¿considera necesario crear equipos multidisciplinares para llevar los casos desde el embarazo y durante los primeros seis años en los casos de niños con CMV congénito sintomático?

Dra.: Es fundamental trabajar en equipo. Nosotros trabajamos conjuntamente con neonatólogos, infectólogos pediátricos, microbiólogos, neurólogos pediátricos, radiólogos y patólogos. Tenemos un grupo en el hospital llamado GINPER (Grupo de Infecciones Perinatales) compuesto por todos estos especialistas y nos reunimos una vez al mes para hablar de todos los casos de infecciones congénitas así como de la evolución de los niños después de nacer. Consesuamos decisiones y protocolos, avanzamos en nuestros conocimientos cuando escuchamos el punto de vista de otro especialista y conseguimos hacer un manejo multidisciplinar de cada caso.

Además, los padres con un feto infectado hablan con el infectólogo pediátrico, que en nuestro hospital es el Dr. Baquero-Artigao para que le informe del seguimiento que va a tener su bebé cuando nazca, tanto diagnóstico como terapéutico. Para los padres es muy reconfortante conocer al médico que va a llevar a su hijo antes de que nazca. En alguna ocasión también hablan con la neuróloga pediátrica la Dra. Pilar Tirado, cuando el feto tiene alguna lesión neurológica.

12. FCMV: Una persona que ha pasado el CMV recientemente y se entera por un aborto o si tienes un hijo con CMV congénito, ¿recomiendas que esa mujer vuelva a quedarse embaraza? ¿Qué posibilidades hay de que vuelva a reactivarse?

Dra.: Las posibilidades de reactivarse existen, puesto que el CMV se queda acantonado en la glándulas paracervicales y submaxilares. El embarazo es un momento de baja inmunidad y por eso también se reactiva con más facilidad que fuera del embarazo. Pero la realidad es que la tasa de transmisión vertical de madre a hijo es mucho más baja, en torno al 3-5%. Pero si el feto se infecta, la afectación es igual que en una primoinfección. Por eso es importante hacer seguimiento serológico a todas las gestantes aunque estén inmunizadas para detectar una reactivación.

A todas las mujeres que han pasado una infección por CMV, tanto si tiene un hijo previo infectado o ha tenido un aborto, le recomendaría que se realizase una serologia de CMV con carga viral. Es probable que la IgM permanezca positiva incluso un año. Pero si la carga viral en sangre es indetectable, le aconsejaría embarazarse, explicándole la poco frecuente psoibilidad de una reactivación.

13. FCMV: Aunque hay una incidencia muy baja de reactivaciones en Europa en otros lugares como Latinoamérica las reactivaciones son numerosas. ¿Se puede prevenir una reactivación? En caso negativo, ¿el futuro es la vacuna?

Dra.: Es muy difícil prevenir una recativación pues en este caso no sirven las medidas profilácticas como en la primoinfección ( lavado de manos, etc). Lo que hay que hacer es un diagnóstico precoz y seguir el protocolo establecido.

Es verdad que una paciente que ha tenido un infección por CMV también se puede reinfectar por otra cepa , y en ese caso sería como una nueva primoinfección. Pero esas situaciones son muy poco frecuentes a no ser que hayan viajadao a otros países.

La vacuna de CMV es el futuro. Ahora estamos haciendo un ensayo clínico con una vacuna en mujeres entre 16 y 25 años no imunizadas. Esperamos tener resultados positivos en los próximos años para que se pueda introducir dentre del calendario vacunal.

14. FCMV: Desde Familias CMV en el mes de febrero de 2019 se ha solicitado una autorización a la Comunidad de Madrid (Consejería de Sanidad) para poder difundir los trípticos y carteles (descargables en este enlace) en los centros de salud y hospitales públicos con información avalada por un doctor referente de CMV y ha sido denegada por estas razones: “no existe un consenso en la Comunidad de Madrid respecto a la solicitud de pruebas en el embarazo y detección precoz en el recién nacido”. “No está establecida la recomendación del cribado poblacional de CMV”. “Solo se realiza a personas de riesgo” (no habla de las madres con niños en edad de guardería, solo de profesionales que trabajan con niños) y además añade que “no hay experiencia en intervenciones que impidan la transmisión materno- fetal del CMV ni de tratamientos eficaces para la embarazada”. ¿Qué opina de este informe desfavorable? ¿Cómo podemos hacer desde la Asociación que esto cambie, no solo en la Comunidad de Madrid sino en toda España?

Dra.: Creo que a la clase política también habría que informarla más detalladamente de todos los avances que se han conseguido en los últimos años respecto tanto al tratamiento intraútero como postnatal del CMV congénito.

Desde la Asociación Familias CMV podeis transmitirle no sólo vuestro pesar como familias, sino el de los profesionales que desde hace años nos dedicamos a esto. Deberíais animarles a que leyesen las entrevistas que teneis en vuestra web para que pudiesesn acercarse de una manera más obejtiva al problema.

15. FCMV: ¿Incluiría un cribado universal para recién nacidos?

Dra.: Creo que sería una prueba muy sencilla de hacer en un examen de orina a todo recién nacido. Coste beneficio sería muy favorable pues permitiría tratar a tiempo a los recién nacidos infectados antes de que apareciesen lo síntomas más adelante. Aunque aún así se llegaría tarde, pues lo más eficaz es tratar dentro del útero. Es decir, lo más acertado es el cribado universal a todas las embarazadas. Pero si no se hace, habría que hacerlo a todos los recién nacido cuya madre no tenga una serología de CMV.

16. FCMV: ¿En todos estos años, diría que ha habido un aumento de los casos de CMV congénito? ¿Cuál es la previsión de la evolución de los casos?

Dra.: Creo que lo que ha habido es un aumento de los casos diagnosticados. No creo que haya habido un incremento global de casos. Lo que ocurre es que antes solo se diagnosticaban los niños sintomáticos (tanto dentro como fuera del útero) Ahora diagnosticamos a todos, los que tienen síntomas y los que no, y por eso parece que hay más casos.

Con el cribado universal, aumentará el número de casos de CMV congénito. Pero con las nuevas terapias aplicadas en esos casos conseguiremos que cada vez sean menos los casos de niños infectados y afectados.

17. FCMV: Es usted un referente en embarazos donde se identifica una infección de Citomegalovirus ¿Cuántos años lleva investigando sobre este virus?

Dra.: Llevo 20 años de carrera profesional ejerciendo como ginecóloga. De ellos los últimos 12 años he estado centrada en la atención a embarazos de alto riesgo. Creé la Unidad de infecciones perinatales en el Servicio de Obstetricia del Hospital La Paz en el año 2007 y desde entonces la infeccion por CMV ha sido uno de los principales problemas en los que he invertido más tiempo, tanto en difundir a la sociedad y a mis compañeros de profesión su importancia, como en conseguir que se hiciese el cribado a todas las gestantes del área norte de Madrid. También hemos sido los primeros en administrar un tratamiento antiCMV a los fetos infectados. Creé el grupo multidisciplinar de infecciones perinatales GINPER en el hospital y hemos publicado varios artículos de la eficacia del tratamiento antivial con GHI.

Dentro de mi formación hice una estancia en la unidad de CMV congénito de la Universidad de Bolonia, una de las más importantes del mundo con las Dras. T. Lazzarotto y B. Guerra. Allí aprendí mucho del diagnóstico de la infección congétita por CMV. Esos conocimientos fueron fundamentales para entender la historia natural del virus.Es importante salir fuera de nuetsro hospital y nuestro país para concocer qué están haciendo en otros hospitales. Además me permitió establecer vínculos y contactos con otros colegas para trabajar conjuntamente y compartir dudas en nuestros casos clñinicos.

18. FCMV:Para una mujer que está intentando quedarse embarazada y acaba de informarse sobre el CMV, ¿Qué le diría para no crear ansiedad o miedo innecesario durante su gestación?

Dra.: Primero le recomendaría hacerse una serología de citomegalovirus. Si está inmunizadala tranquilizaría. Le hablaría de que el riesgo de reactivación y posterior transmisión vertical es muy pequeño. Si no está inmunizada que hiciese las medidas preventivas sin obsesionarse.

19. FCMV: En muchas guarderías se ha producido cierta discriminación hacia los niños con CMV congénito, especialmente por las mamás que están embarazadas. Desde la Asociación tratamos de explicar que existe el mismo riesgo haya escolarizado o no un CMV congénito ya que es un virus muy común y la mayoría de los niños sanos en la guardería son portadores, pero no nos ven como una fuente objetiva. ¿Aconsejaría a una futura mamá sacar a su hijo de la guardería o incidiría en las medidas de higiene con cualquier niño?

Dra.: De ninguna manera aconsejaría sacar al niño de la guardería. Insistiría sobre las medidas higiénicas.

 

Madrid, 8 de abril de 2019

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