Dr. Fernando Baquero-Artigao
#ENTREVISTASCMV: Dr. Fernando Baquero – Artigao
Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Patología Tropical Hospital Universitario La Paz de Madrid. Coordinador de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Pediatría del Hospital Materno-Infantil La Paz. Especialista en Infecciones congénitas. Vicepresidente de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Coordinador del Grupo de Trabajo de Infecciones Congénitas de la SEIP. Autor del documento de consenso sobre infección congénita por citomegalovirus. Profesor colaborador de la Universidad Autónoma de Madrid y Profesor del Master de Infectología de la Universidad Complutense de Madrid.
1/FCMV: ¿Por qué la llaman la Enfermedad del Hermano Mayor? ¿Es frecuente en su consulta ver muchas familias que ya tenían un hijo mayor?
Dr.: Es muy frecuente que los niños con infección congénita por citomegalovirus tengan hermanos mayores que acuden a guardería. La infección por citomegalovirus es muy frecuente en las guarderías, ya que el virus se transmite por orina y saliva. Estudios realizados en EEUU han detectado que hasta una cuarta parte de los niños en guardería se contagian y eliminan el virus en sus secreciones. Estas infecciones después del nacimiento no tienen importancia para el niño que acude a la guardería, pero si su madre no ha tenido contacto con el virus puede contagiarse por contacto con la saliva o la orina de su hijo, y, si está embarazada, transmitir la infección al feto.
De todas formas no todos los niños con infección congénita tienen hermanos mayores. La madre puede contagiarse también por contacto con otros niños pequeños de su entorno o de otros familiares, ya que también es posible la transmisión del virus entre adultos.
2/FCMV: Usted defiende la necesidad de informar para prevenir nuevos casos de CMV congénito, ¿en qué porcentaje se podrían reducir los casos si se informara de manera adecuada en las consultas de ginecología?
Dr.: La información sobre el CMV a las embarazadas es un punto crucial en el que debemos centrar todo nuestro esfuerzo. Diversos estudios han demostrado que menos del 20% de las gestantes han oído alguna vez hablar sobre el CMV, cuando es una infección que puede provocar importantes secuelas a largo plazo. Además, hay medidas de prevención de la infección que la mujer embarazada puede tomar con los niños pequeños que acudan a guardería de su entorno:
- No besar a los niños en los labios o en los alrededores de la boca.
- No compartir comida, bebida, utensilios para comer u objetos de higiene personal, especialmente cepillos de dientes, con niños pequeños
- Lavado frecuente de manos con agua y jabón tras el contacto con su saliva u otras secreciones corporales.
- Uso de guantes o lavado frecuente de manos al cambiar los pañales.
- Si el niño se lleva los juguetes a la boca, lavado frecuente de éstos con agua y jabón.
Estas medidas son difíciles de tomar, pero han demostrado que son efectivas en prevenir la infección desde el niño que acude a la guardería a su madre embarazada. En un estudio, solo un 3% de las madres que no habían tenido contacto previo con el virus y que siguieron estas normas con su otro hijo se infectaron, frente a un 40% en el grupo que no las tomó.
3/FCMV: ¿Cuándo es una primoinfección y cuándo reactivación? En caso de reactivación, ¿Cómo puede suceder? ¿Qué precauciones hay que tener?
Dr.: La primoinfección es la primera vez que la madre se infecta por el virus. En esta situación, la transmisión del virus al feto es alta (40%). Después de la primoinfección, el virus se queda en estado latente en nuestro cuerpo, y en situaciones de inmunodepresión transitoria como es el embarazo, puede reactivarse. En esta situación el virus comienza a dividirse y puede pasar a la sangre y transmitirse al feto, aunque en esta situación el riesgo es mucho más bajo (1%). La primoinfección puede prevenirse con las medidas que hemos comentado antes. Desgraciadamente, la reactivación no puede prevenirse.
4/FCMV: ¿En todos estos años, diría que ha habido un aumento de los casos de CMV congénito? ¿Cuál es la previsión de la evolución de los casos?
Dr.:En los últimos años diagnosticamos más infecciones por citomegalovirus. Sin embargo, esto no es debido a que haya aumentado su frecuencia, es que pensamos en ella y tenemos mejores métodos de diagnóstico. Las infecciones que presentan síntomas al nacimiento, y que son las más fáciles de diagnosticar son una minoría (15%). El principal problema son las infecciones asintomáticas, que solo pueden diagnosticarse si hacemos serologías durante el embarazo o detección sistemática en saliva u orina al recién nacido.
Es difícil predecir cómo van a evolucionar estas infecciones en el futuro. Si se sabe que en nuestro país cada vez hay más embarazadas que no tienen anticuerpos frente al virus, y que, por tanto, serían susceptibles de infectarse durante el embarazo.
5/FCMV: ¿Cuándo un niño con CMV es sintomático o asintomático?
Dr.:Un niño es sintomático cuando presenta síntomas de la infección al nacimiento (petequias en la piel, aumento del hígado a bazo, microcefalia, etc) o tiene alteraciones en las pruebas de imagen (ecografía cerebral o resonancia), hipoacusia o coriorretinitis. En los niños asintomáticos la exploración física y todas las pruebas realizadas son normales. La distinción es importante porque los niños sintomáticos tienen más riesgo de secuelas, especialmente hipoacusia (sordera), a largo plazo.
6/FCMV: Cada caso de CMV congénito es diferente y muchas de las secuelas son impredecibles, pero ¿cuáles son sus primeras recomendaciones para alguien que llega por primera vez a su consulta?
Dr.: En primer lugar les informo sobre qué es el citomegalovirus, cómo se transmite y que problemas puede tener para el niño. Respondo a todas las dudas que puedan tener los padres. Desgraciadamente todavía hay poca información sobre este virus, incluso entre los profesionales sanitarios que atienden a las gestantes. Después repasamos las pruebas complementarias que se han hecho al niño y lo clasificamos como asintomático o sintomático. En los niños sintomáticos expongo a los padres los pros y los contras del tratamiento antiviral. También contacto con los otros profesionales (otorrinolaringólogos, neurólogos, oftalmólogos, rehabilitadores) que pueden estar implicados en el seguimiento de cada paciente.
7/FCMV: Como investigador, ¿ve posible una vacuna a medio plazo?
Dr.: Definitivamente sí. De hecho, este mismo mes, nuestro hospital participa en un ensayo clínico internacional sobre una vacuna a mujeres que no han tenido contacto con el virus y que tienen contacto habitual con niños. Tendremos resultados en 4 o 5 años.
8/FCMV: Es usted un referente en enfermedades infecciosas como el Citomegalovirus, ¿cuántos años lleva investigando sobre este virus?
Dr.: He tenido una dedicación especial a las infecciones congénitas, y en especial a la infección por citomegalovirus, desde que me especialicé en Enfermedades Infecciosas pediátricas hace más de 20 años.
9/FCMV: Para una mujer que está intentando quedarse embarazada y acaba de informarse sobre el CMV, ¿Qué le diría para no crear ansiedad o miedo innecesario durante su gestación?
Dr.: La gestación es un momento único y especial para la mujer, y hay que vivirlo sin ansiedad. La posibilidad de contagio durante la gestación es muy baja, y puede disminuirse aún más si se toman las recomendaciones que hemos descrito más arriba con los niños pequeños en el entorno de la embarazada. En todo caso siempre es mejor estar informada que desconocer una enfermedad para poder tomar las medidas oportunas. Esto debería quitar ansiedad, no incrementarla.
10/FCMV: Durante el embarazo, ¿Cuáles son las pruebas que diagnostican CMV? ¿Análisis? ¿Ecografía?
Dr.: Para diagnosticar una infección durante el embarazo se utiliza la serología (anticuerpos frente al virus) en una muestra de sangre. Lo ideal sería disponer de una analítica antes de la gestación o muy al principio de la misma. Si hay una infección durante el embarazo, se produce una seroconversión, es decir, los anticuerpos frente al virus pasan de ser negativos a ser positivos.
Si solo disponemos de una muestra de serología durante la gestación, es indicativa de una posible infección la presencia de anticuerpos IgM positivos. En esta situación, la embarazada debe hacerse análisis más detallados para comprobar si la infección es reciente o si ha podido ocurrir antes de quedarse embarazada.
Las ecografías prenatales solo están alteradas en algunos niños con infección congénita sintomática, y suelen ser hallazgos tardíos en el embarazo, y por tanto no es una prueba que se utilice para diagnosticar la infección.
11/FCMV: Respecto al tratamiento con GammaGlobulina durante el embarazo, ¿Qué eficacia tiene? ¿Para qué sirve?
Dr.: La gammaglobulina son defensas frente al virus (anticuerpos) obtenidas de donantes sanos. Como la primera vez que nos enfrentamos al virus no tenemos defensas, este tratamiento podría ayudar a lucha contra la infección. Sin embargo su eficacia es controvertida. El tratamiento con gammaglobulina no parece prevenir la infección del feto si la madre se infecta durante el embarazo. En algunos estudios parece que podría ayudar a que los niños infectados tengan menos síntomas cuando nacen, y, por tanto, menos riesgo de secuelas. Pero estos estudios preliminares deben ser refrendados en ensayos clínicos bien diseñados y con alto número de pacientes. Es por esto que algunos hospitales lo usan cuando el feto está infectado y otros no, al no haber todavía una evidencia sólida a favor de su utilización.
12/FCMV: ¿Está de acuerdo con el actual Protocolo médico donde el análisis de CMV no es obligatorio en el embarazo? ¿Cómo cree que se debería proceder?
Dr.: Personalmente estoy a favor de realizar serología rutinaria trimestral frente a CMV a la embarazada, lo mismo que se hace frente a otras infecciones. Si detectáramos una seroconversión en el embarazo, se realizaría una detección de citomegalovirus en orina o saliva al recién nacido para descartar una infección congénita. La serología rutinaria es la única forma de detectar a todos los niños con infección congénita por citomegalovirus, sintomáticos y asintomáticos. Esto es importante, porque los niños con infección congénita asintomática tienen más riesgo de sordera que la población general, alrededor de un 10%. Si estos niños se detectaran al nacimiento se podría hacer un seguimiento estrecho de los mismos y una detección precoz de la hipoacusia, lo cual mejoraría su pronóstico auditivo.
Además, las mujeres sin anticuerpos frente al virus al comienzo del embarazo podrían tomar las medidas higiénicas para intentar no contagiarse de la infección, especialmente si tienen contacto con niños pequeños.
Por último, en caso infección demostrada con alteraciones ecográficas, la madre podría decidir si interrumpir voluntariamente su embarazo, o continuar con el mismo.
13/FCMV: Una vez que el recién nacido es diagnosticado con CMV congénito, ¿cuál es el procedimiento a seguir? ¿Qué pruebas hay que realizar?
Dr.: Lo primero es clasificar a los recién nacidos en aquellos con infección sintomática (con más riesgo de secuelas y en los que puede establecerse un tratamiento frente al virus) e infección asintomática (con bajo riesgo de secuelas y que no necesitan tratamiento antiviral). Para esto se realiza una exploración física y neurológica completa, el cribado auditivo, análisis de sangre, ecografía cerebral y fondo de ojo. En ocasiones hay que realizar una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo y otras técnicas de imagen como la resonancia magnética cerebral. Si hay alteración en alguna de estas pruebas, los niños se clasificarán como sintomáticos, si todas son normales, como asintomáticos.
14/FCMV: Cuando el diagnóstico llega tarde, ¿cuáles son las señales de alerta que hacen que se decida realizar un análisis de CMV?
Dr.: Las principales señales de alerta son la disminución de la audición de aparición tardía, la disminución progresiva del perímetro cefálico (microcefalia) o el retraso psicomotor con pruebas de imagen (ecografía o RM cerebral) compatibles. En estos casos, el especialista debería solicitar un CMV en orina, y, si es positivo, rescatar la tarjeta de sangre seca de pruebas metabólicas para realizar en esa muestra de los primeros días de vida, una detección genética del CMV.
15/FCMV: En Madrid tenemos la suerte de contar con usted y otros especialistas en CMV. ¿Conoce fuera de Madrid otros centros o profesionales de referencia?
Dr.: En todas las comunidades autónomas hay especialistas cualificados para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los niños con infección congénita por CMV, aunque la experiencia es mayor en las grandes ciudades. En vuestra página web hay un listado de los mejores profesionales en las principales ciudades españolas.
16/FCMV: Respecto al tratamiento con Valganciclovir, ¿cuándo se aplica? ¿qué efectos secundarios tiene? ¿para qué sirve?
Dr.: Hay dos antivirales muy activos frente al CMV, ganciclovir, que se administra por vía intravenosa, y valganciclovir oral. Estos tratamientos se administran solo a los niños sintomáticos al nacimiento. Su efecto principal es la prevención de la hipoacusia (sordera).
Los niños infectados por el virus pueden nacer sin sordera y desarrollarla en los primeros meses o años de vida. O nacer con sordera leve o moderada y progresar a sordera profunda. Se ha visto que este riesgo de desarrollo de sordera tras el nacimiento se reduce en los niños sintomáticos que reciben estos fármacos. Además, también pueden tener un efecto beneficioso en su desarrollo psicomotor. Actualmente, salvo que el niño deba permanecer hospitalizado, se utiliza valganciclovir. Está disponible en forma de jarabe y se administra cada 12 horas, durante un periodo que oscila entre las 6 semanas y los 6 meses. El principal efecto adverso es la aparición de neutropenia y anemia, por lo que deben realizarse analíticas frecuentes durante su administración.
17/FCMV: Una persona que ha pasado el CMV recientemente y se entera por un aborto o si tienes un hijo con CMV congénito, ¿recomienda que esa mujer vuelva a quedarse embarazada? ¿Qué posibilidades hay de que vuelva a contagiarse?
Dr.: Por supuesto que la mujer que haya tenido un aborto o un hijo con CMV congénito puede volver a quedarse embarazada. Por mayor seguridad se recomienda que pasen al menos 6 meses entre el aborto o el nacimiento de su hijo y el nuevo embarazo.
Cualquier mujer puede tener un hijo con infección congénita por CMV, aunque el riesgo es mayor en aquellas que tienen el primer contacto con el virus durante el embarazo. Si ya has padecido la infección, hay un pequeño riesgo (alrededor del 1%) de que el virus se reactive durante el embarazo y pueda trasmitirse al feto, pero este riesgo es el mismo en una mujer que ha padecido la primera infección hace meses que hace años. Personalmente nunca he visto dos infecciones congénitas por CMV en la misma mujer, salvo en el caso de embarazos gemelares.
18/FCMV: ¿Cuáles son las diferencias entre coger el CMV en el primer trimestre, segundo o tercero?
Dr.: Como ocurre en todas las infecciones congénitas, las infecciones adquiridas en el primer trimestre del embarazo tienen un riesgo mucho más alto de presentar síntomas al nacimiento y secuelas a largo plazo. Las del segundo trimestre tienen un riesgo intermedio. La mayoría de las infecciones adquiridas en el tercer trimestre son asintomáticas al nacimiento.
19/FCMV:¿Qué papel deben tener los ginecólogos/matronas respecto al CMV?
Dr.: Tienen un papel crucial en el diagnóstico y seguimiento de las infecciones por CMV durante el embarazo. Desafortunadamente hay mucho desconocimiento al no estar incluido el CMV entre las infecciones frente a las que se realiza serología sistemática durante el embarazo. Afortunadamente, cada vez hay más centros públicos y privados donde se está solicitando. Hasta que se consiga un cribado universal, es importante concienciar que en toda mujer que presente un cuadro mononucleósico durante el embarazo o tenga hallazgos ecográficos prenatales sugestivos de infección congénita, se debe realizar serología frente a citomegalovirus.
20/FCMV: ¿De qué manera se podría apoyar a la Sanidad Pública para que hubiese más recursos y se acortaran los plazos de las citas de estimulación y fisioterapia, pruebas de ORL como audiometrías tan necesarias y vitales para los bebés en sus primeros meses de vida?
Dr.: Desgraciadamente este es un problema importante en la Sanidad Pública que afecta a todas las enfermedades, no solo a la infección congénita por CMV. Contamos con excelentes profesionales, pero muchas veces están saturados y con largas listas de espera. Contar con más recursos para acortar los plazos en una infección que todavía es desconocida para muchos es, en este momento, una utopía. Por eso nuestro principal objetivo debe ser dar a conocer la infección a todos los profesionales sanitarios y a la población general y facilitar la atención de los pacientes afectados, y, en este sentido, contar con grupos como el vuestro es un auténtico lujo. Una vez se conozca la verdadera magnitud del problema, tendremos las herramientas necesarias para presionar a las autoridades sanitarias para incrementar los recursos.
Madrid, 31 de agosto de 2018
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