Dr. Hernández Calvin
Jefe Asociado y Responsable de la Unidad de ORL Pediátrica en Hospital Universitario Quirónsalud Madrid y Quirónsalud San José. Especialista en Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario San Carlos. Profesor Asociado de Otorrinolaringología en la Universidad Europea de Madrid (UEM).
1. FCMV: En el protocolo nacional de los recién nacidos se incluye una prueba auditiva para detectar casos de hipoacusia como los producidos por el Citomegalovirus (CMV), ¿cómo se realiza?
Dr.: En el año 1999, el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria recomendó la necesidad de realizar pruebas auditivas a los neonatos dentro de un programa de cribado auditivo neonatal para evitar el diagnóstico tardío de hipoacusia congénita. Dichos programas de detección precoz fueron aprobados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en abril de 2003 y desde entonces se realizan en todas las comunidades autónomas. En un primer momento los test se realizaron mediante la búsqueda de irregularidades en la funcionalidad de las células ciliadas externas mediante la detección de otoemisiones acústicas (OEA). Debido a que esta prueba sólo mide la integridad coclear y no el resto de la vía auditiva (riesgo de no diagnosticar la presencia de neuropatías auditivas) el cribado pasó a realizarse mediante potenciales evocados automáticos (PEAa), considerándose en la actualidad la prueba “gold standard” para la detección de la hipoacusia congénita. Mediante los PEAa podemos realizar la exploración simultánea y completa de ambas vías acústicas a una intensidad de 35 dBnHL. En condiciones normales el porcentaje de niños derivados para nuevos estudios no debe exceder el 3%.
Es importante reseñar que hay un hecho que dificulta el diagnóstico de hipoacusia asociada con CMV y es la constatación de que sólo un 50% de los casos están presentes al nacimiento y son diagnosticadas con las pruebas de cribaje auditivo.
2. FCMV: En caso de presentar algún problema en la audición, ¿cuáles son las primeras pruebas diagnósticas?
Dr.: Cuando el bebé ha obtenido un resultado negativo en al menos 2 pruebas de PEAa se le derivará a consulta de otorrinolaringología para estudio. Dentro de las pruebas solicitadas en estos primeros momentos debe incluirse la realización de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral para detección de umbrales auditivos (PEATC) así como la determinación de una probable infección congénita por citomegalovirus (CMV). La infección por CMV constituye la causa más frecuente de hipoacusia congénita adquirida (no genética) en nuestro medio. Las pruebas deben realizarse los más precozmente posible, preferiblemente en el primer mes de vida, mediante determinación viral mediante pruebas de PCR en orina, sangre o saliva.
3. FCMV:Cuando se trata de niños con Infección congénita por CMV, ¿cuál debería ser el protocolo de seguimiento por parte de ORL?
Dr.: Sólo el 10% de los niños infectados en el útero materno por CMV van a tener enfermedad sintomática (recién nacido pretérmino, crecimiento intrauterino retardado, ictericia, hepatoesplenomegalia, púrpura, microcefalia y calcificaciones intracraneales) y van a ser fácilmente diagnosticados. En el resto la enfermedad es asintomática y no presentan ningún signo o síntoma al nacer por lo cuál la sospecha diagnóstica en estos casos se va a limitar a fallos en el cribaje auditivo neonatal. La presencia de hipoacusia en niños sintomáticos es de un 35-50% mientras que en los niños asintomáticos es de un 7-10%. Sin embargo, un significativo porcentaje de los niños con CMV van a presentar hipoacusias de aparición tardía lo que justifica su seguimiento durante años para evitar los efectos derivados de la hipoacusia en un momento de desarrollo del lenguaje y de máxima plasticidad cerebral. Aunque no hay un claro consenso con el periodo de seguimiento se recomienda una vigilancia durante al menos los primeros 6 a 8 años de vida.
Se han postulado varios modelos predictivos que relacionen la aparición de determinados factores de riesgo en el recién nacido con infección congénita por CMV y la aparición de hipoacusia. Entre ellos destacan la aparición de trombopenia severa, alteraciones en las ecografías transfontanales y la presencia de hepatoesplenomegalia.
4. FCMV: ¿Qué pruebas se realizan para medir la capacidad auditiva en el seguimiento de los niños con CMV congénito? Brevemente, ¿en qué consisten y con cuánta periodicidad se hacen?
Dr.: Durante los dos primeros años de vida, momento de mayor plasticidad neural y de sinaptogénesis dependiente de los estímulos auditivos, sería conveniente realizar estudios audiológicos cada 3 meses especialmente si diagnosticamos una pérdida auditiva en los programas de cribaje auditivo. Posteriormente, hasta los 6-8 años, deben realizarse cada 6 meses. Las pruebas auditivas se dividen en objetivas, donde el niño no debe colaborar, y subjetivas, donde por el contrario necesitamos de la colaboración del paciente.
Dentro de las primeras la más importante son los PEATC que nos permiten detectar umbrales auditivos mediante un registro de las ondas electroencefalográficas de la vía auditiva. En los últimos años se han desarrollado nuevas tecnologías que permiten detectar umbrales en la mayoría del espectro frecuencial mediante potenciales de estado estable (PEE). Aunque en estos estudios no necesitamos de la colaboración activa del niño, sí precisamos disminuir al máximo los factores que aumentan el ruido de fondo y que dificultan la extracción de la respuesta auditiva. Para ello es necesario que el niño esté dormido con el objetivo de minimizar los efectos del movimiento y de la actividad muscular.
Dentro de las pruebas subjetivas realizamos audiometrías tonales y verbales ( respuesta a estímulos verbales) dependientes de reflejos primarios evocados por el ruido o bien audiometrías condicionadas depende de la edad (por observación del comportamiento, por refuerzo visual y mediante el juego). Deben ser realizadas por personal entrenado, preferiblemente audiólogos diplomados con experiencia infantil, debido a que la validación de la respuesta va a depender de la subjetividad del explorador.
5. FCMV: En el caso de los potenciales evocados de seguimiento, ¿es necesario dormir a los niños? ¿Qué fiabilidad tiene la prueba en caso contrario?
Dr.: Como hemos comentado anteriormente es imprescindible minimizar el ratio señal/ruido en las pruebas audiológicas. Si el niño se mueve o llora el registro es casi invariablemente inservible. Por ello, sobre todo en los primeros 2-3 años de vida, que el niño esté dormido para minimizar la contaminación de la señal auditiva.
La prueba puede realizarse bien con sueño natural (despertándole pronto y sin dejarle dormir hasta la realización de la prueba), sueño artificial (mediante la administración de medicamentos que induzcan el sueño) o mediante anestesia general en quirófano (anestesia general inhalada con sevofluorano).
6. FCMV: Este seguimiento ¿debe ser distinto en el caso de niños sintomáticos o asintomáticos?
Dr.: Una vez que el diagnóstico de CMV se ha confirmado, la hipoacusia puede aparecer aunque no con la misma frecuencia en los niños sintomáticos y asintomáticos. Por ello, el seguimiento en ambos grupos debe ser igualmente exhaustivo fundamentalmente en los primeros años de vida.
7. FCMV: Una de las dudas que nos surgen a los padres es la fiabilidad de las pruebas que se les realizan a nuestros hijos ya que son muy pequeños y parece complicado poder valorar con exactitud. En caso de discrepancia de resultados entre audiometrías y potenciales evocados, ¿qué prueba es la más fiable?
Dr.: Ambas pruebas no son del todo fiables. En los PEATC es necesario una correcta preparación para realizar la prueba en las mejores condiciones posible aunque conlleve una anestesia general. En los PEATC con clicks detectamos la presencia de un determinado marcador electroencefalográfico (onda V) a diferentes intensidades y es este hecho, el que determina el umbral auditivo. Ello implica por tanto cierta subjetividad del explorador. Por otro lado la información frecuencial que nos aporta el PEATC con clicks es fundamentalmente a partir de 2000 hertzios mientras que el espectro fonético del habla se concentra fundamentalmente entre los 500-2000 hertzios. La tecnología actual incorpora otros tipos de estímulos para facilitar la exploración de la hipoacusia. Los estímulos tipo “chirp” proporcionan una onda V con mayor amplitud y con mejor señal /ruido. Precisan de menor tiempo en el registro y se detecta más fácilmente, debido a que el estímulo se desplaza de forma simultánea en las diferentes regiones de la cóclea. Por últimos, otras tecnologías como los PEE también nos ofrecen algunos datos que complementan a las otras pruebas asudiológicas.
Por el contrario, en las audiometrías podemos explorar todo el espectro frecuencial porque podemos utilizar tonos puros de múltiples frecuencias como estímulo. Sin embargo, para detectar si el estímulo es percibido por el niño necesitamos ser capaces, y de esta forma de nuevo hay cierta subjetividad, de detectar bien reflejos, bien cambios de actitud en el niño relacionados con la presentación de los diferentes estímulos sonoros.
En resumen podemos decir que ambas pruebas son fiables y se complementan. Una buena evaluación audiológica debe incluir pruebas objetivas y subjetivas y deben ser realizadas e interpretadas por “exploradores fiables”. La realización de ambas pruebas y la combinación de los resultados obtenidos es de suma importancia tanto para el diagnóstico como para la verificación de los tratamientos.
8. FCMV: ¿Hasta qué edad se hace el seguimiento de ORL mediante audiometrías y potenciales? ¿En qué momento se les da el alta?
Dr.: La mayoría de los trabajos han mostrado que la hipoacusia por CMV puede ser progresiva hasta en un 11-50% de los casos y de inicio tardío hasta un 7-30%. Esta progresión o nueva aparición se ha relacionado tanto con procesos de reactivación y replicación viral como con procesos de inflamación y reparación tisular. Como hemos comentado anteriormente el seguimiento tanto en niños sintomáticos como asintomáticos debería realizarse hasta los 6-8 años. En el caso de aparición de hipoacusia, tanto en niños sintomáticos como asintomáticos, el seguimiento debería ser de por vida con revisiones audiológicas con periodicidad bianual o anual en virtud de la edad y del periodo de desarrollo cognitivo/intelectual.
9. FCMV: En su experiencia, ¿ha visto casos de niños CMVc mayores de 6 años y sin afectación auditiva en los que se haya reactivado el virus y haya provocado pérdida de audición tardía?
Dr.: En mi experiencia personal la aparición de niños normooyentes diagnosticados de CMV con aparición muy tardía (por encima de los 6 años) de hipoacusia es muy poco frecuente. El problema radica en los casos que detectamos de hipoacusia por encima de los 5 años donde no nos es posible diagnosticar si fueron niños asintomáticos con infección congénita por CMV. En estos niños, sobre todo en ausencia de serologías maternas de CMV durante el embarazo, donde la determinación de detección viral en sangre almacenada en cartas de Guthrie mediante PCR no suele ser posible nos es imposible saber si la aparición de hipoacusia tardía está relacionada o no con la infección.
Ello hace que podamos estar infravalorando la aparición de hipoacusia tardía en relación con la infección congénita por CMV.
10. FCMV: Muchas familias nos mencionan que la mucosidad puede tener mucho que ver con el resultado de las pruebas de audición, ¿qué nivel de relevancia tienen en los resultados?
Dr.: Al nacer los humanos somos inmaduros desde el punto de vista anatómico e inmunológico. La trompa de Eustaquio no se abre bien y muestra dificultades a la hora de ventilar el oído medio y de facilitar la eliminación de secreciones hacia la nasofaringe. Este hecho coincide con una falta de desarrollo del sistema inmune que nos predispone a las infecciones del tracto respiratorio sobre todo en niños que acuden a la guardería los cuales son lugares de elevada densidad microbiológica. Hasta los cuatro años y medio por tanto la probabilidad de otitis media, tanto aguda como serosa, es mayor. La ocupación del oído medio por secreciones dificulta la función de amplificación sonora de la cadena de huesecillos (factor de 30) y puede dar origen a pérdidas auditivas de grado leve a moderado.
Este menoscabo auditivo derivado de los procesos de otitis media pueden interferir en las pruebas diagnósticas que se le realizan a los niños con infección congénita por CMV. La utilización de tratamientos médicos y quirúrgicos (drenajes transtimpánicos) para conseguir un oído medio libre de enfermedad en el momento de realización de las pruebas audiológicas se muestran indispensables para no sobreestimar la aparición de hipoacusia en este grupo poblacional.
11. FCMV: Actualmente el tratamiento con Valaciclovir/GIH (embarazo) y Valgancyclovir (al nacimiento) se indica especialmente porque se asocia un menor número de secuelas auditivas, ¿qué opinión tiene usted sobre la eficacia estos tratamientos?
Dr.: En la actualidad hay pocos estudios sobre la efectividad de tratamientos antivirales en el abordaje de la hipoacusia vinculada a la infección por CMV. Aunque hay una clara evidencia de su utilidad en casos de infección sintomática con afectación del sistema nervioso central o enfermedad organoespecífica no está muy clara su utilidad en los casos de hipoacusia. En resumen podríamos decir que estaría indicado tratar, especialmente con valgancyclovir, aquellos niños con hipoacusia neonatal sintomáticos y/o asintomáticos y en los niños con diagnóstico de hipoacusia progresiva entre los 6-12 meses diagnosticados retrospectivamente de infección por CMV (PCR de sangre de cordón) durante un periodo medio de 6-12 meses.
12. FCMV: ¿En qué momento podemos considerar que se acaba el riesgo de fluctuación?
Dr.: Las fluctuaciones de la hipoacusia asociada a la infección congénita por CMV pueden ser uni o bilaterales, afectan a todo el espectro de frecuencias o sólo a una parte y su incidencia es del 15-30% de los casos. Su aparición se ha relacionado con procesos de replicación viral y con procesos de infiltración inflamatoria coclear. En general podríamos decir que las fluctuaciones disminuyen con la edad y no suelen aparecer por encima de los 8 años aunque en la actualidad no hay factores predictivos que nos informen sobre la aparición y duración de estas fluctuaciones.
13. FCMV: ¿Cuándo se considera que es el momento de poner un audífono? ¿Es necesario que la pérdida se mantenga estable para adaptar las prótesis auditivas?
Dr.: No hay criterios universales para la adaptación protésica auditiva en niños con hipoacusia en relación o no con CMV. En general podríamos decir que cualquier pérdida auditiva es susceptible de ayuda protésica si produce un mínimo menoscabo en el desarrollo cognitivo o lingüístico de un niño. Por ello la adaptación no debe ser guiada únicamente por criterios audiométricos sino que debe ser fruto de grupos interdisciplinares que engloben tanto a la familia como a los profesionales implicados en el cuidado del niño. En este grupo incluimos otorrinos, audiólogos, rehabilitadores del lenguaje y neurólogos en caso de enfermedad sintomática con afectación del SNC.
14. FCMV: ¿Cuándo es candidato un niño al implante coclear? ¿Es necesario que con anterioridad lleve audífonos?
Dr.: Los criterios para indicar la necesidad de un implante coclear en un niño con hipoacusia son, a mi juicio, independientes de la patología que lo produce. Sin embargo, los niños con infección por CMV muestran algunas peculiaridades que podrían justificar una ligera modificación de dichos criterios.
Los niños con enfermedad sintomática muestra en ocasiones comorbilidades que pueden influir en el resultado post-implante. Varios estudios, y algunos metaanálisis (Kraaijenga 2018), han mostrado que los niños con infección congénita por CMV muestran una menos puntuación en los test de lenguaje y del habla que los niños sin infección (por ejemplo niños con hipoacusia secundaria a trastornos genéticos relacionados con las conexinas). Esta limitación en la progresión de la percepción y producción del habla post-implante se ha relacionado con alteraciones cognitivas concomitantes en los niños con infección congénita por CMV, especialmente en los niños con enfermedad sintomática por lo cuál el consejo médico pre-implante debe ser veraz y real. Aunque estas diferencias pueden ser significativas en los primeros meses post-implante, la mayoría de los autores refieren que no existen diferencias significativas a los 2 años de seguimiento en los niños implantados independientemente de la causa, siempre que no existan comorbilidades neurológicas añadidas.
Los niños con hipoacusia asociada a infección congénita asintomática por CMV no muestran peores resultados post-implante que los niños implantados con hipoacusia secundaria a otras causas.
Respecto a la necesidad o no de utilizar audífonos previamente a la realización de un implante coclear nos encontramos con la evidencia de que no hay diferencias con otros grupos de niños con hipoacusia. En general el audífono debe adaptarse lo más precozmente posible sobre todo en los niños diagnosticados en el cribado auditivo neonatal. Debemos recordar que los dos primeros años de vida son los de máxima plasticidad neural y esta plasticidad es dependiente de los estímulos independientemente de la zona cerebral en desarrollo. La adaptación protésica auditiva permite mantener permeable la vía auditiva en previsión de la necesidad posterior de implante.
15. FCMV: ¿Se recomienda el implante para los casos de hipoacusia unilateral? ¿Por qué?
Dr.: A mi juicio diría rotundamente que sí en los casos de hipoacusia profunda unilateral. Mención aparte son los casos con hipoacusia unilateral severa/profunda con normoacusia o hipoacusia leve contralateral. Como hemos mencionado anteriormente la hipoacusia asociada a la infección por CMV es frecuentemente progresiva en muchos casos en cortos periodos de tiempo. En aquellos casos donde el oído “mejor” fluctúe somos más partidarios de indicar la implantación precoz unilateral.
Para justificar mi respuesta podría evocar de nuevo el concepto de plasticidad y de procesamiento auditivo. Durante los primeros años de vida se suceden cambios plásticos de la vía auditiva que gestionan el desarrollo de tareas relacionadas con el análisis complejo de señales auditivas tanto desde el punto de vista frecuencial como temporal. Este aprendizaje conlleva la aparición de procesos de multiplicación y poda de sinapsis dependiente del estímulo sonoro. Si dejamos de estimular una vía auditiva, a pesar de la existencia de vías cruzadas, limitamos el desarrollo del córtex auditivo a la vez que puede ser colonizado por otros sistemas sensoriales tanto visuales como somatosensoriales.
16. FCMV: Una vez que los pequeños tienen la adaptación audioprotésica necesaria, ¿necesitan algún tipo de terapia? ¿En qué consiste?
Dr.: En nuestro hospital en la actualidad nos basamos en los principios de la Terapia Auditiva-Verbal™ (TAV™) como enfoque terapéutico para la educación de los niños con hipoacusia, independientemente de la causa de la misma, donde se enfatiza el desarrollo de las habilidades auditivas para la adquisición del lenguaje a través de la audición y se enfoca en la orientación y en el apoyo de la familia.
La TAV, en pocas palabras, fomenta el uso de la audición, independientemente del grado de pérdida, para el aprendizaje del lenguaje verbal. Para ello intentamos focalizar la atención del niño al proceso activo de escucha como medio de programarle para procesar la información auditiva en detrimento de otras aferencias sensoriales (visual, somatosensorial, etc).
17. FCMV:¿Cómo describiría la audición de un niño con implante coclear? ¿En qué se diferencia de la audición natural?
Dr.: La diferencia con la audición normal radica en la forma de cómo el sonido se traslada y se decodifica en el oído en un normooyente frente a un usuario de implante coclear (IC). En un usuario de IC los eventos acústicos se convierten en señales eléctricas que son enviadas a los electrodos de la cóclea para que las fibras nerviosas las envíe a la corteza auditiva para su decodificación y procesamiento. En general podemos decir que al principio la recepción del sonido se oye de un modo metalizado y con mucha falta de discriminación. Posteriormente, las reprogramaciones y ajustes periódicos, conseguirán que nuestra discriminación aumente. Una de las mayores dificultades para un paciente usuario de IC es escuchar y entender en situaciones complejas de ruido (ambientes con mala acústica o con grandes niveles de contaminación sonora).
18. FCMV: En el caso de las pérdidas unilaterales, ¿cuál es la forma de actuar?
Dr.: En nuestra filosofía terapéutica somos partidarios de alcanzar la máxima potencialidad auditiva independientemente del grado de pérdida. Al ajustarnos al modelo rehabilitador de la TAV que, como hemos mencionado anteriormente, utiliza la información auditiva como estímulo predominante para el desarrollo del lenguaje en niños con hipoacusia uni o bilateral, creemos que es necesario adaptar las pérdidas mínimas aunque sean unilaterales. Las pérdidas unilaterales pueden influir de forma negativa en la localización del sonido y en la inteligibilidad de la palabra en ambientes ruidosos y ambos factores son capitales en el desarrollo fonológico del niño.
Es importante recordar que la hipoacusia asociada a CMV es muy frecuentemente progresiva y/o fluctuante y, por tanto, en aquellos casos con pérdidas profundas es justificable la indicación de un implante coclear.
19. FCMV: En los casos de CMV congénito, cuando hay pérdida unilateral ¿puede ser para siempre o irremediablemente se acaba convirtiendo en bilateral?
Dr.: la hipoacusia congénita por CMV es el “gran simulador” de la hipoacusia infantil. Puede adquirir todos los matices en grado y localización. Cada caso es único, algunos progresan, otros no, y no hay factores predictivos que nos informen de la evolución.
Algunos trabajos pusieron de manifiesto que la gravedad de la viremia o de la trombopenia neonatal podrían ser un factor predictivo de la progresión o de la aparición de bilateralidad. Sin embargo, otros trabajos no han confirmado estos hallazgos.
20. FCMV: En su experiencia, ¿existen diferencias destacables en la evolución de niños con pérdida auditiva al nacer vs pasados unos años?
Dr.: Existen bastantes argumentos que soportan la edad de implantación temprana mientras sean candidatos. Primero una implantación temprana maximiza la cantidad de información para los niños durante el periodo crítico de aprendizaje del lenguaje, (Cairns 1996, Dale 1976), disminuye el tiempo de privación auditiva. Numerosas investigaciones refieren que los niños implantados entre los 7-15 m que no se benefician de la amplificación auditiva con otro tipo de sistema (audífonos) de edad tienen mejores porcentajes de discriminación del lenguaje que niños implantados tardíos. Según estos estudios los niños implantados en este rango de edad adquieren y desarrollan las habilidades auditivas y cognitivas de la misma forma a como lo hace un niño normooyente a la misma edad. (Houston et al 2012)
21. FCMV: ¿Qué tipos de audífonos existen?
Dr.: Existen diferentes tipos que se clasifican en audífonos detrás del oído (BTE o retroauriculares) y en el oído (ITE o intracanal). Dentro de esta clasificación existen diferentes fabricantes, modelos y tamaños. Es de suma importancia llevar a cabo una apropiada selección al identificar la pérdida auditiva. En el caso de las adaptaciones pediátricas la Academia Americana de Audiología (2013) hace hincapié en las necesidades del niño, en la adaptación monoaural o binaural, el soporte adecuado a la familia en la selección y prescripción y, finalmente, en la validación y seguimiento audiológico. También conviene recalcar que los audífonos sean aquellos que los propios fabricantes aconsejan para su uso en la edad pediátrica. Por último, el manejo y cuidado para los niños y los padres, las garantías, que se puedan conectar con sistemas de frecuencia modulada u otro tipo de tecnología utilizada por su entorno escolar y que la adaptación sea llevada a cabo por personal con experiencia en audiología pediátrica.
En nuestra experiencia en los niños menores de 5 años se recomiendan audífonos retroauriculares. Presentan una mayor comodidad para el uso diario y ofrecen mejores posibilidades en factores como el cambio de los moldes, en el uso de la direccionalidad, en la conectividad y en los sistemas de seguridad en el porta baterías entre otros.
22. FCMV: ¿Qué tipos de implantes existen? ¿qué marcas y cuáles dirían que son las diferencias principales?
Dr.: La tecnología de los implantes cocleares están en continua evolución. Existen en el mercado diferentes marcas y tipos de implantes pero existen 3 compañías principales (ADVANCED BIONICS, COCHLEAR, MED-EL) que se han posicionado en el mercado por su inversión en investigación y por el desarrollo de sus diferentes tecnologías.
El proceso de selección es difícil y la elección debe consensuarse entre el médico y el paciente. Es aconsejable ofrecer toda la información posible para que la decisión por un determinado fabricante sea libre y honesta. Los resultados con los tres fabricantes son similares. Las diferencias se centran en las estrategias de decodificación y programación, en el tamaño de la guía y en número de electrodos que utilizan dependiendo de la integridad de la cóclea y de la presencia de malformaciones.
La decisión debe incluir las preferencias quirúrgicas del cirujano, la experiencia del grupo rehabilitador y las necesidades del paciente.
23. FCMV: Una vez implantada una marca ¿ha de ser siempre la misma a lo largo de los años? cmv and hocle
Dr.: Lo idóneo es que no se cambie el fabricante o de marca. Las investigaciones refieren que es importante no cambiar la forma en que el cerebro ha procesado la señal durante el tiempo que ha usado su anterior IC.
Las respuestas del Dr. Hernández Calvin se han realizado en colaboración con la fonoaudióloga Diana Mora del Hospital Universitario Quirón Pozuelo.
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